甲真菌病俗称"灰指甲"，是皮肤科的常见病，发病率从2%到18%以上，估计在皮肤科初诊病人中约有1.5%患有该病。甲真菌病的病原菌主要是皮肤癣菌、酵母菌和霉菌。其中皮肤癣菌感染最为常见，可占85%~90%。在酵母菌中，白念珠菌是最主要的致病菌。非皮肤癣菌的霉菌，如:帚霉、柱顶孢、枝顶孢、曲霉和镰刀菌等，均可感染甲，造成甲真菌病。在所有甲病中，真菌感染占到50%左右。

　　一．哪些人易得甲真菌病？

　　甲真菌病多由手足癣直接传染，遗传易感性是主要因素，另外年龄愈大，对本病愈易感，这与年长者甲生长力缓慢、甲营养差和免疫力低下不无关系。易患足癣的特定人群，如煤矿工人、士兵、运动员、在校学生、经常游泳者等感染甲真菌病的几率要高于一般人群。除了上述原因，肥胖和糖尿病也十分重要，局部血液或淋巴液回流障碍、周围神经性疾病、甲外伤或其它甲病、HIV感染、滥用抗生素和皮质类固醇激素以及肾功能受损的患者亦容易发生此病。

　　二．甲真菌病有哪些危害？

　　甲真菌病可以对患者生理和心理产生负面影响，它不仅影响美观，严重时还可以出现不适感或疼痛，影响手指功能，进而造成患者生活质量下降。

　　三．甲真菌病的表现有哪几种？

　　根据不同的感染部位临床上将甲真菌病分为5型:①远端(侧缘)甲下型(DLSO);②近端甲下型(PSO);③浅表白甲型(SWO);④甲板内型(EO);⑤全甲营养不良型(TDO)。

　　四．甲真菌病如何治疗治疗？

　　对于甲真菌病可采用口服或外用等治疗方法，口服药物通过甲母质、甲床到达甲板，外用药通过甲板到达甲床。口服药物更易入甲母质和甲床，而外用药更易治疗背侧甲板处的感染。

　　（一）传统的治疗方法

　　1．水杨酸苯甲酸复方制剂封包软化甲板，1周后去除甲板，继续外用抗真菌药物，直至治愈。

　　2．40%尿素软膏或霜剂或硬膏封包病甲，至软化脱落，继续外用抗真菌药物，治愈为止。

　　3．外科拔甲:手术拔除病甲，配合抗真菌制剂治疗。

　　（二）新型外用抗真菌药物

　　1．环吡酮甲涂剂

　　环吡酮是人工合成的羟基吡啶类抗真菌药物，在人甲中的穿透性好。在美国进行的临床试验中，8%环吡酮甲涂剂的真菌治愈率为29%~36%。在美国以外国家进行研究的真菌学治愈率为46.7%~85.7%。8%环吡酮甲涂剂常见的不良反应是局部刺激症状，系统毒性非常小，临床应用安全。

　　2．阿莫罗芬甲涂剂

　　阿莫罗芬是新型吗啉类抗真菌药物。阿莫罗芬甲涂剂渗透甲板的能力强。阿莫罗芬甲涂剂用药半年，对无甲母质受累的指甲和趾甲真菌病的治愈率分别达到70%以上和60%以上，但对于累及甲母质的甲真菌病治愈率不高。阿莫罗芬外用后系统吸收少，不易发生系统不良反应。

　　（三）系统性抗真菌药物

　　最早用于甲真菌病治疗的系统性口服药物是灰黄霉素，它对趾甲真菌感染的治愈率仅为15%~30%，治疗效果不理想。在80年代，口服酮康唑用于治疗甲真菌病，由于不良反应较大，尤其是可导致肝坏死，目前已基本不再用于甲真菌病的治疗。90年代以来，新型的广谱抗真菌药物伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等，用于甲真菌病治疗后，治愈率显著提高，可以达到70%以上，而且不良反应的发生率显著下降。

　　1．特比萘芬

　　特比萘芬属于丙烯胺类抗真菌药物，它通过抑制角鲨烯环氧化酶，阻断真菌细胞膜的重要组成成分麦角固醇的合成，角鲨烯积聚真菌细胞内，发挥杀菌、抑菌作用。

　　特比萘芬具有很强的亲角质性。口服特比萘芬后，药物通过甲母质及甲床渗透入甲板。特比萘芬250mg/d连续用药7天后，在远端甲屑中可检测到药物成分。口服特比萘芬250mg/d(指甲治疗6周，趾甲治疗12周)，指甲和趾甲的治愈率分别为90%和80%。12个月时指甲和趾甲的感染复发率分别为6%和12%。

　　特比萘芬的用药安全性良好好，药物之间的相互作用较少。曾报告的不良反应包括头痛、胃肠道反应和皮疹。少见的不良反应有乏力、味觉异常、精力不能集中、勃起障碍、一过性低血糖和肝功能检查升高等。目前报告的与之有相互作用的药物有环孢菌素、格列本脲、茶碱、华法令和齐多夫定等。其中特比萘芬与环孢菌素和茶碱同时应用时，需要监测后二者的药物浓度，与华法令同时应用基本安全，必要时监测凝血酶原时间。另外，某些能够作用于细胞色素P450酶系统的药物会影响特比萘芬的血浆药物清除，例如西米替丁可以降低特比萘芬的清除，而利福平会提高特比萘芬的血浆清除率。

　　2．伊曲康唑

　　伊曲康唑为三唑类药物，它作用于真菌的细胞色素P450酶系统，抑制细胞色素P450酶依赖的羊毛甾醇C14-α-去甲基酶，阻断羊毛甾醇去甲基化形成麦角固醇。麦角固醇合成障碍使得真菌细胞膜通透性和功能改变，最终导致真菌细胞死亡。

　　伊曲康唑胶囊口服吸收受胃内pH值改变的影响，与食物同服可以促进药物吸收。伊曲康唑具有亲脂性、组织分布良好、清除缓慢等特点。同时也具有亲角质性，在甲中分布浓度高。用药3个月后，停药6~9个月甲中仍能测到药物。

　　伊曲康唑持续治疗(200mg/d)3个月对趾甲真菌病的完全治愈率为50%左右，真菌学治愈率为80%左右。伊曲康唑冲击疗法疗效也较好。每月第一周服药，200mg每日二次，连服7天，停药3周，再开始下一个冲击。对趾甲真菌病治疗3个冲击的真菌学治愈率为77%左右，指甲真菌病治疗2个冲击的真菌学治愈率为87%左右。

　　伊曲康唑应用安全，耐受性良好，不良反应主要有头痛、搔痒、胃肠道反应、鼻炎、皮疹、嗜睡、乏力和性欲减退等。许多药物与伊曲康唑有相互作用，伊曲康唑与阿司咪唑、特非那汀、辛伐他汀、洛伐他汀和西沙必利为配伍禁忌；与地高辛、环孢菌素和苯妥英同时应用时，应监测药物浓度；与华法令和降糖药合用时，应监测凝血酶原时间和血糖变化；与抗酸药和质子泵抑制剂合用会降低伊曲康唑的吸收。

　　3．氟康唑

　　氟康唑对抗真菌的机制也是通过抑制真菌的细胞色素P450酶系统发挥作用。氟康唑对真菌的细胞色素P450酶系统有很高的亲和力，而与哺乳动物的细胞色素P450酶系统的亲和力很低。

　　氟康唑口服后能很快分布到甲板中，氟康唑在甲板中的浓度是血浆中药物浓度的50倍。口服氟康唑的吸收与胃内pH无关。

　　氟康唑治疗指甲真菌病疗效较好。研究显示，150mg每周一次，用药3~12个月治疗皮肤癣菌引起的甲真菌病，在治疗结束时的临床改善率为77%~97%。氟康唑一般用药时间较长，由于在甲内存留时间较短，因此必须连续用药才有效果。

　　氟康唑应用安全，耐受性良好。氟康唑的不良反应有胃肠道反应、头痛、皮疹、剥脱性皮炎和肝功能检查升高。氟康唑与其它药物的相互作用与其抑制细胞色素P3A4和细胞色素P2C9酶有关。与阿司咪唑、特非那汀和西沙必利为配伍禁忌。氟康唑与抗凝剂合用会延长凝血酶原时间，与苯妥英、茶碱和环孢菌素合用会提高后三者的血浆药物浓度。会增加口服降糖药的生物利用度。

　　（四）治疗措施的选择

　　甲真菌病的表现多种多样，单纯外用药对于累及甲母质的甲真菌病治疗效果不好。化学或外科拔甲治疗虽然可以去除感染的甲板，但是难于清除甲床部位的感染。口服抗真菌药物的治疗效果与甲床血液循环情况密切相关，而且可能有系统性不良反应的发生。

　　目前提倡的治疗甲真菌病的新观念：一是个体化治疗，二是联合治疗。个体化治疗的主要依据就是病情严重度和甲生长力的快慢。病情严重度的两个指标一是受累甲面积，另一个是角化过度的程度，它们直接关系到治疗成功率和所需疗程的长短。俄罗斯的真菌学家依据影响甲真菌病疗效的因素设计了一套评估甲真菌病病情严重度的体系(SCIO)，包含病甲的临床分型、病甲的受累深度、病甲的厚度、病甲的部位、患者的年龄等，可据此积分的多少选择临床用药方案。如SCIO积分较低，即意味着病情较轻，可单用甲涂剂，连续外涂3～6个月；如SCIO积分居中，可口服抗真菌药物；如SCIO积分较高，则可考虑口服抗真菌药物合并外用甲涂剂；如病情十分严重，受累甲角化过度明显，厚度超过3mm，则要考虑外科拔甲，然后再口服抗真菌药物短程治疗。

　　从临床甲真菌病的分型来选择，浅表白甲型以外用药物为主，远端(侧缘)甲下型和甲板内型也可单独以外用药治疗，而近端甲下型和全甲营养不良型则以系统用药为主，辅以外用疗法。

　　四．难治型甲真菌病如何处理？

　　1．严重甲分离型:真菌从甲床感染至甲板，甲床与甲板分离严重。口服药物只能通过甲母质到达远端甲板而不能通过甲床扩散。若在口服药的同时辅以化学或外科拔甲，或者外用甲涂剂，将获得更好的治疗效果。

　　2．侧缘型甲真菌病:口服药物后，甲板中间部位的药物浓度高于两侧，若想在两侧甲板得到较高的药物浓度，最好联合应用外用药，或者化学拔甲。

　　3．皮肤癣菌瘤:皮肤癣菌瘤是由角质物和真菌成分组成的致密团块，皮肤癣菌瘤位于甲床和甲板之间。形成皮肤癣菌瘤后，单纯系统用药一般无效，应该用外科拔甲或化学拔甲去除甲板，暴露皮肤癣菌瘤，然后刮除瘤体或外用药物，也可辅以系统治疗。

　　4．纵纹形成的甲真菌病:纵纹意味着纵形隧道的形成，在这些隧道中存在有角质和真菌成分，其周围甲床肿胀，药物渗透不好。这时外用治疗非常必要。

　　5．甲半月受累的甲真菌病:由于感染了甲母质仅用外用疗法是难于治愈的，系统用药在无禁忌症时应为首选方法。

　　6．甲板严重增厚的甲真菌病:甲板厚度超过2mm以上，系统用药的药物浓度在背侧甲板可能达不到其MIC值，合并应用化学拔甲或外用甲涂剂治疗效果会更好。

　　五．甲真菌病治愈标准

　　甲真菌病治愈的临床标准是新甲完全长出，美国FDA应用的临床治愈标准为：经治疗后，外观异常的指（趾）甲面积不能大于1平方毫米。

　　六．甲真菌病治疗安全性问题

　　由于甲真菌病治疗需要较长的疗程，系统用药要充分考虑安全性问题。对老年或儿童患者、肝肾功能不佳患者、正在长期服用其它不能停服的药物的患者、有肝炎史或家族史者、有长期大量酗酒史者、有充血性心衰发作史者等均必须慎重处方并定期监控有关化验指标。

　　对甲真菌病的治疗越早疗效越好，若不及时治疗发展到多个指(趾)甲被染，治疗就比较麻烦，时间也要更长。同时，疗程中需要有耐心，因为指甲每天平均以0.1毫米的速度向前生长，而趾甲生长更慢，旧甲更新至少需半年以上。切不可用药几天看到病甲没有什么变化就停止治疗。患者应积极配合医生，只有坚持正规的治疗，并在治疗的同时加强预防，防止治愈后再感染及复发，才能达到真正治愈甲真菌病的目的。